marciniak Sam 31 Oct - 14:28Etant donné que plusieurs personnes recherchent ce cours dans la promo; voici le cours sur la fracture d'un membre.
Fracture d’un membre
Fracture diaphysaire de l’adulte
La consolidation est difficile, elles posent des problèmes différents des fractures épiphysaires…
Rappels anatomopathologiques
Sur la quasi-totalité de la diaphyse s’insèrent des muscles qui sont des lames porte-vaisseaux pour l’os cortical
2 systèmes :
-système endosté (a l’intérieur de l’os)
-système périosté (à l’extérieur de l’os)
Atteintes des parties molles lors du traumatisme initial, découlent les notions de délais et de qualité
La durée de consolidation varie entre 1 et 4 mois en dehors de complication
-critères cliniques
-critères radiologiques (en retard/clinique)
Les masses musculaires entourant la diaphyse réalisent une précontrainte osseuse, préparant ainsi le membre à la réception d’une chute. Si la chute est mal contrôlée, risque de fracture, même si le choc est faible.
Fracture : défaillance du système ostéomusculaire sous l’effet de contraintes mécaniques.
La contrainte est soit unique : elle est alors suffisante pour entrainer la fracture, soit elle est faible mais répétée : ex : fracture de fatigue d’un métatarsien chez le marcheur.
Choc direct => la fracture se produit au niveau de l’impacte, choc indirect => la fracture survient a distance, en zone de faiblesse.
Mécanisme élémentaires
-le cisaillement
-la flexion
-la compression
-la torsion
Cas particulier des traumatismes non mécaniques (contraction musculaires involontaires)
Types de fractures
Le trait de fracture
Simple (transversale, oblique, spiroïde)
Avec 3 fragments
Comminutives (en plusieurs morceaux)
Bifocales (doubles fractures sur même os)
Les déplacements
Angulation, raccourcissement, rotation
La stabilité
Examen clinique
Interrogation
Nature et circonstance du traumatisme
Etat antérieur du patient
Inspection
Repérer les déformations caractéristiques de chaque type de fracture
Palpation
Recherche de complications vasculo-nerveuse : pouls distaux, chaleur cutanée, motricité, sensibilité
Rechercher une souffrance cutanée
-une hypovascularisation par compression d’une extremité fracturaire
Peut imposer une réduction d’urgence
-une ouverture cutanée : fracture ouverte. Pansement antiseptique d’urgence.
-un hématome
-un décollement cutané
Radiologie
Après immobilisation de la fracture
Ls articulations sur et sous jacentes doivent être vues (lésions articulaires associées)
Interets de clichés sous anesthésie
Le liseré transparent est le signe le plus caractéristique
Complications immédiates
Cutanées
-ouverture du foyer de fracture : + de risques d’infections osseuses, classification de Cauchoix-Dupare, ou de Gustilo
-le décollement et la consultation cutanée : risque de nécrose secondaire et + de risques infectieux
Vasculaires : compression artérielles simple qui se lève après réduction de la fracture.
Lésion artérielles par section complète ou lésion sous adventicielle et thrombose.
Nerveuses : compression, étirement, rupture
Complications secondaires
Infections secondaires : précoces en quelques jours , diagnostic plus tardif
Syndrome des loges : inextensibilité des loges musculaires : la survenue d’un œdème va entrainer rapidement une diminution, voire la disparition de la vascularisation musculaire expliquant le syndrome ischémique. Valeur seuil 40 mm
Embolies pulmonaires
-par migration d’une thrombose veineuse des membres inférieurs
-par embolie graisseuse sur fracture du fémur ou du tibia
Déplacement secondaires
Le plus souvent suite a une immobilisation mal moulée après la fonte de l’œdème
Nécroses cutanées
Favorisées par les contusions traumatiques initiales et parfois par la voie d’abord chirurgicale
La fracture peut être mise à nue et alors une chirurgie de couverture par lambeau est nécessaire
Complications tardives
Retards de consolidation : signes cliniques : mobilité, douleurs, chaleur cutanée, et des signes radiologiques..
Pseudarthrose aseptique
C’est une absence définitive de consolidation avec interposition de tissu fibreux, non osseux, entre les fragments. Dues aux facteurs traumatiques initiaux et/ou erreur dans le traitement
Cals vicieux
Fractures consolidées en mauvaise position soit par défaut de réduction initial, soit par déplacement secondaires.
Plus gênant au membre inferieur (membre d’appuis) qu’au membre supérieur (membre libre)
Traitement
Objectif : -obtenir une consolidation sans complications
-rétablir la fonction du segment de membre fracturé
-réduire au minimum l’incapacité de travail et les séquelles fonctionnelles
=>éviter une immobilisation prolongée du membre.
Traitement orthopédique.
Extension continue
Peut contribuer à elle seule, le moyen d’obtenir la consolidation chez un poly fracturé ou un polytraumatisé alité plusieurs semaines. Elle est inapplicable pour une fracture isolée, compte tenu de la durée d’hospitalisation qu’elle implique.
Réduction manuelle et immobilisation
Peut assurer une stabilité de la réduction, les articulations adjacentes sont immobilisées dans le plâtre
Inconvénients :
- stase veineuse par absence de contractions musculaires (+ de risques de thrombose veineuse)
- « maladie des plâtres » : amyotrophie, raideur articulaire, troubles trophiques
Traitements chirurgicaux :
Ostéosynthèse interne
- à foyer ouvert : vissage, cerclage, plaque vissée…
Réduction « anatomique » mais + de risque d’infections et de pseudarthrose
- à foyer fermé : enclouage, embrochage.
Le clou centromédullaire : ostéosynthèse la plus stable, respect de l’hématome péri-fracturaire, moins de risques septiques. Attention aux troubles rotatoires.
Ostéosynthèse externe : fixateurs
Avantages : moyen rapide de stabiliser une fracture, permet de ponter une région du membre très abimée.
Inconvénient : le moins stable des ostéosynthèse, gestion des risques septiques sur des fiches.
Indications :
Pas de dogme absolu
Existences d’écoles aux options différentes ayant en commun la même finalité : le résultat thérapeutique.
Plusieurs méthodes thérapeutiques peuvent être combinées.
Permettre au patient, si possible, de mobiliser précocement le membre traumatisé.
Kinésithérapie-physiothérapie
Précocement instituée, elle est le meilleur garant du résultat fonctionnel définitif.
Aide à réduire la durée d’incapacité et a favoriser la réinsertion socioprofessionnelle du blessé
Fracture épiphysaire de l’adulte
La fracture de l’épiphyse met en jeu une articulation et son avenir fonctionnel
Ceci explique la rigueur avec laquelle doit être mené le traitement d’une telle fracture
Anatomophysiologie
L’epiphyse prolonge la diaphyse et présente un aspect renflé, en bulbe. Ceci augmente les surfaces de contact dans une articulation.
Le cartilage=> tissu hautement spécialisé dans la transmission, la répartition et l’amortissement des pressions.
Classification
Fracture enfoncement => par compression
+
Fracture séparation => par cisaillement
=
Fracture mixte => le plus souvent
Fracture avulsion : fragment osseux arraché au niveau de l’insertion d’un tendon ou d’un ligament
Fracture luxation : Témoigne d’un traumatisme violent, lésion ligamentaires associées. Parfois lésions vasculaires et nerveuses
Fracture diaphysaire associée : témoigne d’un traumatisme violent + au fémur ou au tibia, complique la prise en charge thérapeutique
Diagnostic
Clinique : Mobilisation articulaire douloureuse. Recherche d’un épanchement. Si grand déplacement : recherche d’une lésion cutanée, de lésions nerveuses, de laxités graves.
Radiologique : intérêt de la tomodensitométrie : fracture complexes, incon-gruence articulaire.
Complications immédiates :
Lésions cutanées, vasculaires, nerveuses
Lésions ligamentaires : au maximum : luxation articulaire
Irréductibilité : par interposition d’un élément anatomique entre les fragments
Complications secondaires
Infection, syndrome des loges, thrombose, embolies, déplacement secondaires, pseudarthrose, cal vicieux
Raideurs articulaires : fréquentes le plus souvent par adhérences péri-articulaires favorisées par l’immobilisation prolongée
Nécrose céphalique :
Ex : nécrose de la tête fémorale
Secondaire à une perte de vascularisation de l’épiphyse due au déplacement (artère nourricière arrachée)
Arthrose post-traumatique secondaire a :
-un cal vicieux (incon-gruence articulaire ou défaut d’axe mécanique du membre inférieur.
-une instabilité de l’articulation (pseudarthrose, lésion ligamentaires)
-irrégularité de la surface articulaire suite à une nécrose céphalique.
Traitement
Les grands principes :
-rétablir au mieux les con-gruences articulaires
-éviter d’immobiliser trop longtemps et permettre si possible une mobilisation précoce
-dans la mesure du possible, ne pas ouvrir une articulation.
-le traitement fonctionnel a parfois sa place…
Fracture d’un membre
Fracture diaphysaire de l’adulte
La consolidation est difficile, elles posent des problèmes différents des fractures épiphysaires…
Rappels anatomopathologiques
Sur la quasi-totalité de la diaphyse s’insèrent des muscles qui sont des lames porte-vaisseaux pour l’os cortical
2 systèmes :
-système endosté (a l’intérieur de l’os)
-système périosté (à l’extérieur de l’os)
Atteintes des parties molles lors du traumatisme initial, découlent les notions de délais et de qualité
La durée de consolidation varie entre 1 et 4 mois en dehors de complication
-critères cliniques
-critères radiologiques (en retard/clinique)
Les masses musculaires entourant la diaphyse réalisent une précontrainte osseuse, préparant ainsi le membre à la réception d’une chute. Si la chute est mal contrôlée, risque de fracture, même si le choc est faible.
Fracture : défaillance du système ostéomusculaire sous l’effet de contraintes mécaniques.
La contrainte est soit unique : elle est alors suffisante pour entrainer la fracture, soit elle est faible mais répétée : ex : fracture de fatigue d’un métatarsien chez le marcheur.
Choc direct => la fracture se produit au niveau de l’impacte, choc indirect => la fracture survient a distance, en zone de faiblesse.
Mécanisme élémentaires
-le cisaillement
-la flexion
-la compression
-la torsion
Cas particulier des traumatismes non mécaniques (contraction musculaires involontaires)
Types de fractures
Le trait de fracture
Simple (transversale, oblique, spiroïde)
Avec 3 fragments
Comminutives (en plusieurs morceaux)
Bifocales (doubles fractures sur même os)
Les déplacements
Angulation, raccourcissement, rotation
La stabilité
Examen clinique
Interrogation
Nature et circonstance du traumatisme
Etat antérieur du patient
Inspection
Repérer les déformations caractéristiques de chaque type de fracture
Palpation
Recherche de complications vasculo-nerveuse : pouls distaux, chaleur cutanée, motricité, sensibilité
Rechercher une souffrance cutanée
-une hypovascularisation par compression d’une extremité fracturaire
Peut imposer une réduction d’urgence
-une ouverture cutanée : fracture ouverte. Pansement antiseptique d’urgence.
-un hématome
-un décollement cutané
Radiologie
Après immobilisation de la fracture
Ls articulations sur et sous jacentes doivent être vues (lésions articulaires associées)
Interets de clichés sous anesthésie
Le liseré transparent est le signe le plus caractéristique
Complications immédiates
Cutanées
-ouverture du foyer de fracture : + de risques d’infections osseuses, classification de Cauchoix-Dupare, ou de Gustilo
-le décollement et la consultation cutanée : risque de nécrose secondaire et + de risques infectieux
Vasculaires : compression artérielles simple qui se lève après réduction de la fracture.
Lésion artérielles par section complète ou lésion sous adventicielle et thrombose.
Nerveuses : compression, étirement, rupture
Complications secondaires
Infections secondaires : précoces en quelques jours , diagnostic plus tardif
Syndrome des loges : inextensibilité des loges musculaires : la survenue d’un œdème va entrainer rapidement une diminution, voire la disparition de la vascularisation musculaire expliquant le syndrome ischémique. Valeur seuil 40 mm
Embolies pulmonaires
-par migration d’une thrombose veineuse des membres inférieurs
-par embolie graisseuse sur fracture du fémur ou du tibia
Déplacement secondaires
Le plus souvent suite a une immobilisation mal moulée après la fonte de l’œdème
Nécroses cutanées
Favorisées par les contusions traumatiques initiales et parfois par la voie d’abord chirurgicale
La fracture peut être mise à nue et alors une chirurgie de couverture par lambeau est nécessaire
Complications tardives
Retards de consolidation : signes cliniques : mobilité, douleurs, chaleur cutanée, et des signes radiologiques..
Pseudarthrose aseptique
C’est une absence définitive de consolidation avec interposition de tissu fibreux, non osseux, entre les fragments. Dues aux facteurs traumatiques initiaux et/ou erreur dans le traitement
Cals vicieux
Fractures consolidées en mauvaise position soit par défaut de réduction initial, soit par déplacement secondaires.
Plus gênant au membre inferieur (membre d’appuis) qu’au membre supérieur (membre libre)
Traitement
Objectif : -obtenir une consolidation sans complications
-rétablir la fonction du segment de membre fracturé
-réduire au minimum l’incapacité de travail et les séquelles fonctionnelles
=>éviter une immobilisation prolongée du membre.
Traitement orthopédique.
Extension continue
Peut contribuer à elle seule, le moyen d’obtenir la consolidation chez un poly fracturé ou un polytraumatisé alité plusieurs semaines. Elle est inapplicable pour une fracture isolée, compte tenu de la durée d’hospitalisation qu’elle implique.
Réduction manuelle et immobilisation
Peut assurer une stabilité de la réduction, les articulations adjacentes sont immobilisées dans le plâtre
Inconvénients :
- stase veineuse par absence de contractions musculaires (+ de risques de thrombose veineuse)
- « maladie des plâtres » : amyotrophie, raideur articulaire, troubles trophiques
Traitements chirurgicaux :
Ostéosynthèse interne
- à foyer ouvert : vissage, cerclage, plaque vissée…
Réduction « anatomique » mais + de risque d’infections et de pseudarthrose
- à foyer fermé : enclouage, embrochage.
Le clou centromédullaire : ostéosynthèse la plus stable, respect de l’hématome péri-fracturaire, moins de risques septiques. Attention aux troubles rotatoires.
Ostéosynthèse externe : fixateurs
Avantages : moyen rapide de stabiliser une fracture, permet de ponter une région du membre très abimée.
Inconvénient : le moins stable des ostéosynthèse, gestion des risques septiques sur des fiches.
Indications :
Pas de dogme absolu
Existences d’écoles aux options différentes ayant en commun la même finalité : le résultat thérapeutique.
Plusieurs méthodes thérapeutiques peuvent être combinées.
Permettre au patient, si possible, de mobiliser précocement le membre traumatisé.
Kinésithérapie-physiothérapie
Précocement instituée, elle est le meilleur garant du résultat fonctionnel définitif.
Aide à réduire la durée d’incapacité et a favoriser la réinsertion socioprofessionnelle du blessé
Fracture épiphysaire de l’adulte
La fracture de l’épiphyse met en jeu une articulation et son avenir fonctionnel
Ceci explique la rigueur avec laquelle doit être mené le traitement d’une telle fracture
Anatomophysiologie
L’epiphyse prolonge la diaphyse et présente un aspect renflé, en bulbe. Ceci augmente les surfaces de contact dans une articulation.
Le cartilage=> tissu hautement spécialisé dans la transmission, la répartition et l’amortissement des pressions.
Classification
Fracture enfoncement => par compression
+
Fracture séparation => par cisaillement
=
Fracture mixte => le plus souvent
Fracture avulsion : fragment osseux arraché au niveau de l’insertion d’un tendon ou d’un ligament
Fracture luxation : Témoigne d’un traumatisme violent, lésion ligamentaires associées. Parfois lésions vasculaires et nerveuses
Fracture diaphysaire associée : témoigne d’un traumatisme violent + au fémur ou au tibia, complique la prise en charge thérapeutique
Diagnostic
Clinique : Mobilisation articulaire douloureuse. Recherche d’un épanchement. Si grand déplacement : recherche d’une lésion cutanée, de lésions nerveuses, de laxités graves.
Radiologique : intérêt de la tomodensitométrie : fracture complexes, incon-gruence articulaire.
Complications immédiates :
Lésions cutanées, vasculaires, nerveuses
Lésions ligamentaires : au maximum : luxation articulaire
Irréductibilité : par interposition d’un élément anatomique entre les fragments
Complications secondaires
Infection, syndrome des loges, thrombose, embolies, déplacement secondaires, pseudarthrose, cal vicieux
Raideurs articulaires : fréquentes le plus souvent par adhérences péri-articulaires favorisées par l’immobilisation prolongée
Nécrose céphalique :
Ex : nécrose de la tête fémorale
Secondaire à une perte de vascularisation de l’épiphyse due au déplacement (artère nourricière arrachée)
Arthrose post-traumatique secondaire a :
-un cal vicieux (incon-gruence articulaire ou défaut d’axe mécanique du membre inférieur.
-une instabilité de l’articulation (pseudarthrose, lésion ligamentaires)
-irrégularité de la surface articulaire suite à une nécrose céphalique.
Traitement
Les grands principes :
-rétablir au mieux les con-gruences articulaires
-éviter d’immobiliser trop longtemps et permettre si possible une mobilisation précoce
-dans la mesure du possible, ne pas ouvrir une articulation.
-le traitement fonctionnel a parfois sa place…
